Réforme Santé-Hopital : Lettre ouverte à Mme Bachelot

Publié le par Benoit PETIT


http://www.rmc.fr/images/article/pSa6gVFhjit9P4ssnRfiBd2r5358QpW7Quicklook.jpg



A l'occasion de la venue, ce jour, à Aix, de Madame Bachelot-Narquin, Ministre de la Santé, de la Jeunesse et des Sports (quelle cohérence !), voici une lettre ouverte que je lui adresse s'agissant de sa réforme du système de soins et hospitalier.



Aix-en-Provence, le 24 octobre 2008


Madame le Ministre,

Vous venez de présenter aux Français votre projet de loi "Hopital, patients, santé, territoires", au terme duquel vous entendez réformer notre système de soins (en l'état actuel des choses, c'est une nécessité) pour le rendre plus conforme aux besoins exprimés localement par la population et les acteurs économiques. Toutes les parties concernées - patients, professionnels de la santé, personnels hospitaliers, associations, élus... - ne peuvent que saluer cette intention : il est en effet urgent de redynamiser le tissu social, sanitaire et économique de nos territoires ; et à cet égard, l'accès à une offre (publique et privée) de soins de qualité constitue l'une des clés de la réussite.

Mais Madame le Ministre, le fait de poser la bonne problématique ne suffit pas. Encore faut-il que votre diagnostic et vos propositions soient à la hauteur des enjeux. Malheureusement, ce qui devait etre l'occasion de consolider nos territoires se transforme, sous votre plume, en une vaste opération de "détricotage" visant l'organisation sanitaire et hospitalière de proximité. A l'évidence, votre projet de réforme ne règlera pas grand chose. Pire, il est à craindre qu'il rende notre système sanitaire et social plus malade encore qu'il ne l'est aujourd"hui.

Puisque les enjeux sont sérieux, il faut éviter à tout prix la polémique politicienne et reconnaitre que sur certains points, votre réforme présente une cohérence qui est conforme aux attentes de la société. Je pense notamment au principe de création des Agences régionales de santé (ARS), à la volonté de renforcer les actions de planification, ou encore à celle visant à stimuler la coopération entre les hopitaux. Mais là encore, nous ne devons pas nous contenter des grands principes annoncés. Ce qui compte vraiment, c'est la manière avec laquelle ils seront effectivement mis-en-oeuvre par la Loi et le Règlement, puis appliqués par les acteurs concernés. Tout dépend donc de la vision politique - et elle est indispensable - qui englobe ce projet, car d'elle dépend les "détails" que personne ne voit au premier abord, et d'elle dépend les "comportements" que les uns et les autres adopteront pour éviter les foudres et les tracasseries de l'Etat.

L'un des principaux axes de votre réforme est de modifier la gouvernance du système (louable intention, dès lors que cette mutation renforce la responsabilité sociale de tous les acteurs, y compris l'Etat).

Tout d'abord, vous voulez doter les hopitaux d'une vraie direction : un leader, une équipe, une dynamique. Pourquoi pas, en effet. Vous renforcez en conséquence les pouvoirs des directeurs, vous l'associez très étroitement à la communauté médicale de l'établissement (au moins, en apparence), et vous instituez un Conseil de surveillance qui regroupe les élus, les représentants des "usagers" (pourquoi ne pas dire "patients" ?) et des personnels de l'établissement.
Mais vous semblez oublier, dans toutes ces propositions, qu'un pouvoir ne peut etre exercé légitimement que pour autant qu'il se confronte et se "synergise" avec ses contre-pouvoirs. Or des contre-pouvoirs dans votre réforme, il n'y en a pas. Ou sont passés les conseils d'administration, et peut-on se contenter d'un conseil de surveillance sans réels pouvoirs ? A quoi celà sert-il de surveiller si l'on ne peut intervenir quand celà s'avère nécessaire ? A quoi celà rime-t-il d'exclure, de l'administration d'un établissement pourtant public, tous ceux qui représentent la "société" et ses intérets ?  Qu'il faille éviter un morcellement excessif des responsabilités et du processus de décision, j'entend bien. Mais que l'on en profite pour oter aux hopitaux ce qui fait la spécificité de l'action publique - c'est-à-dire la poursuite de l'intéret général exprimé par la société - c'est un choix politique (voire idéologique) qui n'a rien avoir avec la responsabilité sociale !
L'on est meme en droit de se demander si pour vous, un hopital c'est a minima une direction et une communauté médicale. Certes, vous affirmez que ce sont les médecins qui établiront le "projet d'établissement" (comme si les élus, les patients, les personnels adminisatrifs, les associations, les entreprises partenaires n'avaient pas leur mot à dire...). Ils en porteront meme la responsabilté, car c'est l'un d'entre eux qui aura la charge de le faire respecter (sous l'autorité du directeur, tout de meme). Mais expliquez nous comment un projet d'établissement pourrait etre ambitieux, innovant et progressiste, dès lors que la question budgétaire des hopitaux reste posée ? En premier lieu, les médecins (et à plus forte raison, tous les autres acteurs) n'ont aucune influence sur le budget de l'établissement, ce qui veut dire qu'ils pourront toujours écrire un magnifique projet plein d'espoirs, mais qu'ils n'auront pas la possibilité de s'assurer que les ressources et l'organisation structurelle suivront. Je n'ose imaginer ce que celà donnera si, par malheur, le directeur ne s'entendait pas avec ses médecins (hypothèse qui n'est pas un cas théorique). En second lieu, rien dans votre réforme ne garantit que les projets d'établissements prendront racine dans ce qui constitue la source vive d'innovation de la société : quelle articulation avec la Recherche universitaire (y compris extra-médicale) ? Quelle articulation avec le tissu économique local ? Quelle articulation avec la solidarité associative ? Quelle articulation avec les acteurs européens de la santé ? C'est le silence le plus absolu. Il y a de quoi etre inquiets si, en définitive, les projets d'établissements seront conçus uniquement sous le prisme médical, avec les memes outils "pas trop chers" du passé. Qui peut le plus est parfois contraint de faire le moins, surtout si il est tout seul à réfléchir.

Ensuite, vous voulez renforcer la coopération territoriale des hopitaux par la création, notamment, des Communautés hospitalières de territoire (CHT). Là encore, l'idée en soi est bonne. Mais sur quels fondements ? Un "projet médical commun, défini par l'ensemble des professionnels" ? Je formulerais les memes remarques que précédemment : aucun intéret si la société n'est pas plus directement associée à son élaboration. Plus globalement, la CHT est-elle à vos yeux un ensemble déconcentré d'hopitaux qui forment, ensemble, un "méga hopital territorial" où les offres de soins seront réparties géographiquement ? En gros, vous demandez aux patients de prendre leur voiture et d'avaler les kilomètres pour se faire soigner : 5 bornes pour colioscopie, 20 bornes pour la neurologie, 60 bornes et des embouteillages pour la maternité. Je force sans doute le trait, mais l'actualité récente a tout de meme révélé un couple qui, pour un accouchement, a du faire un trajet de plusieurs heures (aller) avant d'etre pris en charge médicalement... et vous aviez l'air de trouver çela parfaitement normal et marginal.
Comment espérez vous faire des hopitaux un moteur de développement des territoires si en fin de compte, leur organisation génère plus de déplacements (et donc de pollutions), plus de stress, et n'est en rien reliée avec les autres acteurs du territoire (non uniquement médicaux). C'est tout simplement impossible. Les territoires ont besoin de services de grande proximité, diversifiés, interconnectés entre eux et au-delà d'eux, où tout le monde est directement impliqué dans le bon fonctionnement de ses institutions, particulièrement sanitaires. Vous ne pouvez pas vous contentez de faire de la proximité pour les "petits soins" et éloigner les "grands soins, techniques et longue durée" de la population. Tout le monde le sait, les plus pauvres, les plus fragiles, les plus handicapés par la maladie, les plus agés, les plus jeunes... bref tout ceux qui ont le plus besoin de notre système de soins s'abstiendront de se faire soigner correctement, où en tout cas à une fréquence médicalement acceptable. Est-ce celà la vocation sociale et sanitaire des territoires ?

Je m'arreterais là, dans la longue liste des griefs et des réserves que j'apporte à votre projet de réforme. Car la gouvernance est l'essentiel d'une organisation. Si cela coince à ce niveau, et meme si le reste était à la hauteur des enjeux (ce qui est loin d'etre le cas, présentement), la machine ne peut pas fonctionner correctement.

Je constate à regrets que vous avez des craintes à associer la société au développement du système de soins et hospitalier. Je constate également que vous évacuez la question des moyens financiers injectables dans le système, alors qu'au regard de l'évolution démographique (allongement de la durée de vie, et augmentation du nombre des "séniors" et "grands séniors"), de l'évolution écologique (augmentation massive des sources de pollutions et de toxicité, accroissement des maladies dures et durables type cancers), de l'évolution de la Recherche (moins de crédits, moins d'informations publiques, augmentation massive des couts de la technique) et bien évidemment de l'évolution sociale (montée en puissance des précarités), il est impensable de se réfugier, comme vous le faites, derrière le paravent de la "réduction des déficits" et de la "dette".

Vous aviez entre les mains l'occasion historique de changer les cultures et les mentalités s'agissant de l'hopital et du système de soins. Vous aviez la possibilité de démocratiser tout ça (tout en assurant une clarification équilibrée des responsabilités et des pouvoirs). Vous aviez la possibilité aussi de dire que l'Hopital a besoin de plus de moyens pour se transformer, pour s'enrichir de nouveaux personnels (les besoins des gens le nécessitent), pour se former aux meilleures techniques médicales et sociales (le rapport du professionnel à l'Etre humain est fondamental), pour mettre en place des liens de connexion avec les autres acteurs du territoire... bref, que l'Hopital a certes besoin de faire des économies là où c'est possible (par la mutualisation de certains moyens, par une rationnalité éco-énergétique, par la collaboration avec le tissu associatif et économique...) mais qu'il a également besoin de déficits d'investissement. J'entend bien que cela n'est pas politiquement correct ces temps-ci, mais depuis que le monde est monde, se transformer dans sa culture et son organisation, ça nécessite des dépenses importantes à court et moyen termes, dont les "retours sur investissement" se mesurent à moyen et long termes. J'oppose donc volontiers le "bon sens" au "politiquement correct" que le Gouvernement véhicule au quotidien.

Je n'ai évidemment pas l'illusion (l'utopie ?) de penser que vous allez reprendre votre copie et repenser votre réforme dans le sens que j'ai développé ici. C'est malheureusement "politiquement impensable" dans notre système actuel. Mais j'ai la conviction profonde que votre réforme non seulement ne règlera que très peu de petits problèmes, mais pire encore, alimentera la croissance des plus gros. Une autre conception de l'Hopital est possible, qui n'a rien à voir avec les mirages collectivistes et tout aussi insensés qu'une certaine gauche véhicule. Un Hopital où la société est bien chez elle, où les soins sont accessibles à tous, et où l'on fait le pari de l'innovation et de l'investissement.

Néanmoins, je vous souhaite la bienvenue ce jour a Aix-en-Provence, et vous invite à écouter avec attention les manifestants et les responsables associatifs qui viendront, soyez-en assurée, vous exposer la situation désastreuse des établissements de santé du Pays d'Aix. Vous y entendrez au moins ce "bon sens" dont je fais état ici.

Veuillez agréer, Madame le Ministre, l'expression de mes salutations cordiales,

Benoit PETIT



Pour aller plus loin :

La présentation officielle du projet par le Ministère à la presse
La note fort bien pensée de Jérome Degarche et Théodore Paoli (Terra Nova)
Le post pertinent de Lucien-Alexandre Castronovo sur la situation de l'Hopital d'Aix





Publié dans Archives

Commenter cet article